Qu’est-ce que l’angioplastie et la pose d’endoprothèse vasculaire?

L’angioplastie, ou angioplastie par ballonnet, et la pose d’endoprothèse vasculaire sont des interventions peu invasives réalisées par un radiologue d’intervention pour améliorer le flux sanguin dans les artères.

Dans le cas de l’angioplastie, le médecin insère un cathéter (tube fin et flexible), dont l’extrémité est munie d’un ballonnet, dans la partie rétrécie ou bloquée de l’artère, puis gonfle le ballonnet pour ouvrir le vaisseau sanguin. Le ballonnet est ensuite dégonflé et retiré de l’artère. La pose d’endoprothèse vasculaire, souvent effectuée au même moment que l’angioplastie, consiste à placer un petit tube grillagé appelé endoprothèse (stent) dans l’artère que l’on vient d’ouvrir. Cette intervention peut être nécessaire après certaines angioplasties si l’artère demeure rétrécie ou complètement bloquée. L’endoprothèse est un dispositif permanent qui est laissé dans l’artère et peut s’avérer nécessaire pour aider l’artère à se cicatriser en position ouverte après une angioplastie.

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Dans quelles situations utilise-t-on ces techniques?

Le rétrécissement ou le blocage des artères est le plus souvent dû à l’athérosclérose, aussi appelée durcissement des artères. L’athérosclérose, bien que le plus souvent considérée comme une maladie cardiaque, peut affecter les artères de n’importe quelle région du corps, comme celles des jambes et du cerveau. Il s’agit d’un processus graduel dans lequel le cholestérol et autres dépôts graisseux (plaques) s’accumulent dans les parois des artères. Ces plaques forment des barrières qui réduisent le flux sanguin artériel vers les tissus et les organes. Les caillots ou les plaques qui se détachent de la paroi du vaisseau sanguin et se déposent dans l’artère constituent d’autres barrières à un flux sanguin adéquat.

Lorsqu’un caillot sanguin, une plaque ou un tissu cicatriciel entraîne un rétrécissement ou un blocage complet d’une artère, la circulation sanguine est limitée et les organes et tissus alimentés par l’artère ne reçoivent pas suffisamment d’oxygène.
 
L’angioplastie et la pose d’endoprothèse vasculaire sont le plus souvent utilisées pour traiter des affections résultant d’un rétrécissement ou d’un blocage des artères, incluant :

• Une athéromatose artérielle périphérique / une maladie vasculaire athérosclérotique (MVAS) (rétrécissement des artères des jambes ou des bras) ;
• une hypertension rénovasculaire (tension artérielle élevée causée par le rétrécissement des artères rénales) ;
• l’entretien de l’accès vasculaire pour l’hémodialyse (acte au cours duquel une machine élimine les déchets du sang du patient et renvoie le sang propre au patient) ;
• une maladie des artères carotidiennes (rétrécissement des artères du cou qui alimentent le cerveau en sang) ;
• une maladie coronarienne (rétrécissement des artères du cœur).
  

L'athéromatose artérielle périphérique, également appelée maladie vasculaire athérosclérotique (MVAS), est une affection dans laquelle le flux sanguin artériel vers les bras ou les jambes est insuffisant, entraînant une douleur, des crampes ou une lourdeur musculaire (appelée claudication intermittente). L’athérosclérose, la présence de tissu cicatriciel et les caillots sont des causes de MVAS. Chez les patients atteints de MVAS, l’angioplastie peut servir à ouvrir une artère bloquée au niveau du pelvis, des jambes ou des bras. Elle est notamment fréquemment utilisée au niveau des artères iliaques du pelvis.

L’hypertension rénovasculaire est une affection survenant lorsque l’athérosclérose a entraîné un rétrécissement significatif de l’une ou des deux artères qui alimentent les reins en sang. Cette réduction du flux sanguin dans les artères rénales induit les reins à libérer plus de rénine, une hormone qui régularise la tension artérielle. Cette élévation du taux de rénine induit une série d’évènements chimiques dans le corps qui aboutissent à une hypertension (pression artérielle élevée). L’angioplastie et la pose d’endoprothèse sont utilisées pour améliorer le flux sanguin et diminuer la tension artérielle.

Entretien de l’accès vasculaire pour l’hémodialyse. Les patients atteints d’insuffisance rénale doivent recevoir des traitements d’hémodialyse réguliers pour empêcher l’accumulation des déchets dans leur sang. Certains de ces patients possèdent un pontage synthétique artério-veineux au niveau du bras (prothèse - matériau synthétique - reliant une artère et une veine du bras, communément appelée Gore-Tex), pour faciliter la prise de sang et son remplacement lors de la dialyse. En moyenne, ces pontages synthétique restent ouverts pendant environ un an. Des angioplasties répétées peuvent aider à garder un pontage synthétique ouvert jusqu’à cinq ans. De nombreux patients ont une fistule artério-veineuse, une connexion directe (sans prothèse) entre l’artère et la veine qui peut être utilisée pour la dialyse. Dans certains cas l’angioplastie peut améliorer le fonctionnement de ces accès de dialyse (pontages synthétiques et fistules).

La maladie des artères carotidiennes consiste en une diminution du flux sanguin dans l’une ou les deux artères carotidiennes (larges artères du cou qui sont les voies principales d’alimentation du cerveau en sang et en oxygène). Un flux sanguin insuffisant au niveau du cerveau peut entraîner un accident vasculaire cérébral, aussi appelé AVC (développement soudain de troubles du système nerveux localisés, généralement associés à une réduction de l’apport sanguin dans le cerveau). Un AVC peut également survenir à la suite du détachement d’un morceau de plaque ou de la formation d’un caillot sanguin, bloquant une artère cérébrale rétrécie ou de petit diamètre. Les radiologues d’intervention étudient actuellement l’efficacité et l’innocuité de l’angioplastie et de la pose d’endoprothèse dans les artères carotidiennes. Cette intervention pourrait être utile aux patients qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie.

La maladie coronarienne (MC),  également appelée maladie cardiaque athérosclérotique (MCAS), apparaît lorsque ces artères sont obstruées par des plaques d’athérosclérose. Les artères bloquées qui ne livrent pas un apport suffisant en sang et en oxygène au cœur peuvent résulter en une douleur thoracique, appelée angine de poitrine (douleur semblable à une crampe, intermittente, qui empire lors d'un effort physique). C'est un signe que le tissu ou l'organe alimenté par une artère rétrécie ne reçoit pas suffisamment de sang ou d'oxygène. La formation d’un caillot sanguin, en supprimant soudainement le flux sanguin dans l’artère, peut entraîner une crise cardiaque (infarctus du myocarde). L’angioplastie et la pose d’endoprothèse vasculaire sont souvent utilisées pour ouvrir les artères coronariennes bloquées.

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Comment dois-je me préparer pour cette intervention?

On vous fera peut-être passer plusieurs tests avant l’intervention, comme une radiographie par rayons X, un électrocardiogramme (ECG ; enregistrement de l’activité électrique du cœur) et des tests sanguins. Vous devriez indiquer à votre médecin les médicaments que vous prenez et les allergies dont vous souffrez, en particulier si vous êtes allergique au produit de contraste (substance qui augmente le contraste entre les organes afin de les rendre visibles par les techniques d’imagerie médicale) qui pourrait être utilisé pour améliorer les images radiographiques.

On vous demandera de ne rien manger ni boire après minuit la veille du jour de l’intervention. Dans la majorité des cas, vous devriez prendre vos médicaments comme d’habitude, en particulier les médicaments pour la tension artérielle. Ceux-ci peuvent être pris avec de l’eau le matin même de l’intervention. Si vous suivez un traitement anticoagulant (rendant le sang plus «clair») tel que le Coumadin, vous devrez en parler avec votre médecin et lui demander si vous devez arrêter le traitement. Il est utile de demander au radiologue d’intervention quels médicaments vous ne devriez pas prendre et quand les arrêter. Vous devrez prévoir de passer la nuit à l’hôpital, et de vous faire raccompagner chez vous lorsque vous pourrez quitter l’hôpital.

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À quoi ressemblent les appareils?

L’angioplastie et la pose d’endoprothèse vasculaire nécessitent des appareils d’imagerie et des instruments spéciaux.

Ces instruments sont un cathéter-ballon (petit tube en plastique possédant un minuscule ballonnet à son extrémité) et un petit tube grillagé appelé endoprothèse (stent). Les ballonnets et les endoprothèses sont disponibles en plusieurs tailles pour s’adapter à la taille de l’artère.

Le radiologue d’intervention utilisera de l’appareillage radiologique angiographique à haute résolution utilisant les rayons X pour guider le cathéter, le ballonnet et l’endoprothèse vers le site de blocage et pour vérifier les résultats de l’intervention.

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Quel est le principe de la technique?

L’angioplastie utilise un cathéter muni d’un ballonnet gonflable ; le cathéter est inséré jusqu’au site de blocage, puis le ballonnet est gonflé puis déglonflé. Lors de ce procédé, le ballonnet étire la paroi artérielle et ouvre la lumière de l’artère, ce qui augmente le flux vers l’artère. L’endoprothèse est installée au niveau du site de blocage pour maintenir l’artère ouverte et aider l’artère à se cicatriser en position ouverte.

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Comment effectue-t-on cette intervention?

Dans le cas de l’angioplastie, un radiologue d’intervention ou un chirurgien vasculaire va réaliser une petite incision dans la peau et y insérer un cathéter dont l’extrémité est munie d’un ballonnet. Le cathéter-ballon est inséré dans l’artère jusqu’au site de blocage, où le ballonnet est gonflé, puis déglonflé et retiré. En se gonflant, le ballonnet étire la paroi artérielle, augmente le diamètre de l’artère et rétablit le flux sanguin.

Beaucoup d’angioplasties sont associées à la pose d’une endoprothèse, un petit tube flexible généralement en treillis métallique qui supporte les parois artérielles endommagées. Les endoprothèses sont typiquement (mais non exclusivement) placées sur un cathéter-ballon qui, lorsqu’il est dilaté, pousse l’endoprothèse contre la paroi artérielle. Bien que le ballonnet soit dégonflé et retiré à la fin de l’intervention, l’endoprothèse, elle, reste en place de façon permanente, servant en quelque sorte d’échafaudage pour l’artère.

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Que vais-je ressentir durant l'intervention?

On posera un cathéter intraveineux (IV) (dans une veine) dans votre bras pour pouvoir vous injecter un sédatif léger (médicament qui va vous aider à vous détendre, sans pour autant vous endormir) et tout autre médicament nécessaire lors de l’intervention. Vous serez donc probablement éveillé lors de l’intervention, mais dans un état de détente et de somnolence grâce au sédatif. Vous serez relié à des instruments qui vont surveiller votre rythme cardiaque et votre tension artérielle.

Au cours de l’étape suivante, on nettoiera, rasera et endormira avec un anesthésique local (médicament qui élimine temporairement la douleur et les sensations) la région de l’aine, du poignet ou du bras, selon l’artère que votre médecin va utiliser pour l’intervention. Un introducteur (tube court) est généralement inséré dans l’artère. Le médecin insérera ensuite un cathéter guide dans la gaine, jusqu’au site de blocage. Une caméra à rayons X, connectée à un écran vidéo, aidera le médecin à guider le cathéter. Vous pourriez ressentir une pression sourde mais non douloureuse lorsque le médecin manipulera les cathéters.

Une fois le cathéter en place, on peut injecter un produit de contraste dans l’artère pour obtenir une angiographie de l’artère bloquée, pour mieux visualiser le site de blocage. En se guidant grâce aux rayons X, le fil-guide, suivi du cathéter-ballon, sera inséré jusqu’au site de blocage. Le ballonnet sera ensuite gonflé pendant quelques secondes ou quelques minutes. On peut répéter la procédure au même endroit ou sur des sites différents. Les patients ressentent couramment une gêne légère lorsque le ballonnet est gonflé, car l’artère est étirée. Cette gêne devrait disparaître dès que le ballonnet est dégonflé.

Des photographies par rayons X supplémentaires seront prises pour évaluer l’amélioration du flux sanguin. Lorsque votre médecin considéra que l’artère est suffisamment ouverte, il retirera le cathéter-ballon, le fil-guide et le cathéter guide. La procédure dure en tout entre 30 minutes et deux heures. La durée de l’intervention dépend du temps passé à analyser le système vasculaire avant le traitement, ainsi que de la complexité du traitement.

Une fois l’intervention terminée, vous serez transporté dans une salle de réanimation ou dans votre chambre d’hôpital. Vous pourriez vous sentir un peu faible, à cause du sédatif. Vous pourriez avoir des bleus ou ressentir une douleur au niveau du site d’insertion du cathéter. Si on vous a inséré un introducteur dans le bras ou le poignet, on vous le retirera et on vous mettra un pansement. Si le cathéter a été inséré dans l’aine, vous devrez peut-être rester allongé, sans plier vos jambes, pendant plusieurs heures. Dans certains cas votre médecin aura utilisé un dispositif pour sceller le petit trou créé dans l’artère, ce qui pourrait vous permettre d’être mobile plus rapidement.

Le site d’insertion du cathéter sera surveillé pendant plusieurs heures pour tout saignement ou gonflement, et on contrôlera votre tension artérielle et votre rythme cardiaque. Votre médecin vous prescrira peut-être des médicaments pour relâcher vos artères, pour les protéger du spasme artériel et pour empêcher la formation de caillots sanguins. Si un produit de contraste a été utilisé lors de l’intervention, vous urinerez souvent pour éliminer cette substance. On vous demandera peut-être de consommer plus de liquides.

Les patients passent en général la nuit à l’hôpital et rentrent chez eux le lendemain de l’intervention. Habituellement, vous pourrez vous déplacer dans les deux à six heures après l’intervention.

Une fois chez vous, vous devrez vous reposer et consommer beaucoup de liquides. Vous devrez vous abstenir de soulever des objets lourds, de faire un exercice vigoureux et de fumer pendant au moins 24 heures (vous devriez même arrêter complètement de fumer, étant donné que le tabagisme constitue l’une des causes majeures de l’athérosclérose). Si vous saignez à l’endroit où le cathéter a été inséré, vous devriez vous allonger, exercer une pression sur le site et appeler votre médecin. Veuillez avertir votre médecin si votre jambe change de couleur, ou si vous ressentez une douleur ou une chaleur dans la région d’insertion du cathéter.

Vous devriez pouvoir retourner à vos occupations journalières dans la semaine qui suit.

Si une endoprothèse a été placée dans votre artère, vous devrez prendre une dose quotidienne d’aspirine ou d’un autre médicament antiplaquettaire (médicament qui interfère avec la fonction normale des plaquettes et qui diminue donc la tendance du sang à former des caillots). Dans certains cas on vous donnera un autre coagulant en plus du traitement antiplaquettaire. On effectuera des analyses sanguines régulières durant cette période, pour s’assurer que le traitement médicamenteux est approprié mais non surdosé. Si nécessaire pour d’autres raisons médicales, vous pourrez probablement subir un examen d’imagerie par résonance magnétique (IRM) (technique de diagnostic radiologique qui permet d’obtenir des images internes du corps) immédiatement après la pose d’une endoprothèse, mais vous devriez aviser le département d’IRM que vous avez récemment reçu une endoprothèse. Les détecteurs de métaux n’endommagent pas l’endoprothèse.

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Qui interprète les résultats et comment puis-je les obtenir?

Le radiologue d’intervention évaluera les résultats de l’angioplastie et de la pose de l’endoprothèse en comparant les angiographies obtenues avant et après l’intervention. Si l’artère est encore rétrécie, elle ne doit pas l’être de plus de 30 % de son diamètre normal. Les résultats de l’angioplastie seront donc disponibles immédiatement après l’intervention.

Si vous avez subi une angioplastie de l’artère irriguant les reins, pour traiter une hypertension rénovasculaire, votre pression artérielle devrait baisser en une à quatre semaines.
 

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Quels sont les bienfaits et les risques de cette technique?

Bienfaits

• L’angioplastie et la pose d’endoprothèse sont beaucoup moins invasives (on parle de procédures invasives lorsqu’elles nécessitent l’insertion d’un instrument ou d’un dispositif dans le corps, à travers la peau ou un orifice du corps) que les interventions chirurgicales comme un pontage et sont des procédures dont le risque et le coût sont relativement faibles.
• Ces interventions se déroulent sous anesthésie locale et non générale.
• Aucune incision chirurgicale n’est nécessaire, seule une petite entaille de la peau est réalisée et elle n’a pas besoin d’être suturée.
• Vous pourrez reprendre vos activités habituelles peu de temps après l’intervention.

Risques

• Les complications graves de l’angioplastie sont rares, cependant l’insertion du cathéter peut abîmer l’artère. Le ballonnet entraîne un risque de caillots sanguins ou de déchirement de l’artère.
• Lorsque l’angioplastie est réalisée seule, les blocages peuvent réapparaître, bien que la majorité de ces artères peuvent être de nouveau ouvertes avec succès. Cela peut également survenir lorsqu’une endoprothèse est placée dans l’artère au moment de l’angioplastie.
• Des saignements abondants au niveau du site d’insertion du cathéter pourraient nécessiter des médicaments spéciaux ou une transfusion sanguine.
• Il existe un risque d’accident vasculaire cérébral lorsque l’angioplastie et/ou la pose d’endoprothèse sont réalisées au niveau des carotides (artères principales du cou qui alimentent le cerveau en sang).
• Les endoprothèses peuvent entraîner la formation de caillots sanguins. Les endoprothèses enrobées d’un anticorps, conçues pour stimuler l’organisme à s’auto-cicatriser, sont en cours d’évaluation pour déterminer si elles peuvent réduire le risque de formation de caillots sanguins et de resténose (artère qui se referme). L’association d’aspirine et d’un médicament antiplaquettaire, prise trois jours avant l’intervention et prolongée après l’angioplastie, pourrait réduire le risque de formation de caillots sanguins.
• Une complication relativement rare de l’angioplastie par ballonnet est la fermeture abrupte d’un vaisseau. Ce blocage au niveau de la zone traitée apparaît généralement dans les 24 heures suivant l’intervention. Dans ce cas, un traitement médicamenteux injecté dans l’artère pour dissoudre les caillots, suivi par une angioplastie ou la pose d’une endoprothèse, pourrait s’avérer nécessaire. Dans certains cas on doit effectuer un pontage en urgence.
• Une crise cardiaque et une mort cardiaque soudaine constituent d’autres complications très rares de cette intervention.

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Quelles sont les limites de l'angioplastie et de la pose d'endoprothèse vasculaire?

L’angioplastie avec pose d’endoprothèse vasculaire ne constitue qu’un moyen parmi d’autres de traiter le rétrécissement ou le blocage des artères. Les médicaments et l’exercice constituent souvent la première étape du traitement de l’athérosclérose.

Quelque soit l’artère bouchée, l’angioplastie n’inverse pas le cours de, ni ne guérit, la maladie sous-jacente, soit l’athérosclérose. Il est important que les patients changent leurs habitudes de vie et adoptent une alimentation saine faible en gras saturés, fassent régulièrement de l’exercice physique et ne fument pas. Les personnes diabétiques ainsi que celles qui ont une tension artérielle ou un taux de cholestérol élevés doivent suivre le plan de traitement prescrit par leur médecin.

Il est possible qu’on doive répéter l’angioplastie et la pose d’endoprothèse si l’artère se rebouche (resténose). Si une endoprothèse est placée au moment de l’angioplastie, le risque de resténose est réduit mais reste présent.

Environ la moitié seulement des patients qui souffrent d’hypertension rénale due à l’athérosclérose présente un succès thérapeutique après une angioplastie. Cela est dû fait que, au moment où l’intervention est pratiquée, plusieurs de ces patients ont d’autres artères du rein abîmées par la maladie, plus petites et qui ne répondent pas à l’angioplastie.

L’angioplastie et la pose d’endoprothèse pour traiter la maladie artérielle périphérique (MVAS) touchant les artères du pelvis et des jambes sont moins couronnées de succès lorsque le rétrécissement affecte plusieurs vaisseaux de la jambe ou lorsque les vaisseaux à ouvrir sont de petit diamètre. Les patients souffrant de MVAS peuvent tous bénéficier d’une alimentation appropriée, d’un exercice physique régulier et d’un taux de cholestérol sanguin contrôlé.

Lors de la pose d’endoprothèse, un dispositif de filtration est utilisé pour empêcher les caillots sanguins et autres plaques de migrer vers le cerveau durant l’intervention, ce qui réduit le risque d’accident vasculaire cérébral. La réparation chirurgicale est réalisée depuis de nombreuses années et on a montré qu’il s’agissait d’une intervention efficace et à faible danger lorsqu’elle est réalisée par des chirurgiens talentueux. Vous devriez discuter avec votre médecin des risques et des bienfaits de ces techniques pour votre situation.

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